Indirizzo e-mail: *
Età: *
Sesso: *Donna Uomo
Titolo di studio: *
Stato civile: *
Occupazione: *
Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti rilevanti: *
(una o più risposte)
nelle mie abitudini di vita nella mia famiglia nella mia salute nelle mie condizioni economiche nel mio lavoro ho contratto grossi debiti ho perso il lavoro ho perso una persona molto cara no, non ci sono stati cambiamenti rilevanti
Indichi eventuali problemi di sonno che incontra in questo periodo: *
(una risposta per ogni domanda)
Impiego più di 30 minuti per prendere sonno
mai talvolta spesso sempre
Mi sveglio una o più volte nel corso della notte e ho difficoltà a riaddormentarmi
mai talvolta spesso sempre
Mi sveglio molto presto alla mattina e non riesco a riprendere sonno
mai talvolta spesso sempre
Mi sveglio durante la notte con incubi, sogni o sensazioni sgradevoli
mai talvolta spesso sempre
Ricorro ai sonniferi per dormire
mai talvolta spesso sempre
Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti nello stato cognitivo e/o emotivo? *
(una o più risposte)
Si, dimenticanze a breve termine nel quotidiano (es. numeri di telefono, posto degli oggetti, appuntamenti, ecc.) Si, difficoltà di attenzione (es. a concentrarsi durante la lettura o nel lavoro) si, difficoltà a portare avanti due compiti contemporaneamente (ad es. nel lavoro o in casa) Si, difficoltà a trovare le parole mentre parla maggior irritabilità Si, sbalzi d’umore No, nessun cambiamento
Rispetto al passato, come definirebbe ora le sue abilità nei seguenti compiti che richiedono un certo sforzo di memoria? *
Ricordare i nomi di persone che le sono state appena presentate:
Molto meglio ora Un po' meglio ora Più o meno uguale Un po' peggio ora Molto peggio ora
Ricordare i numeri di telefono o i codici postali che usa tutti i giorni o almeno una volta alla settimana:
Molto meglio ora Un po' meglio ora Più o meno uguale Un po' peggio ora Molto peggio ora
Ricordare dove ha posto gli oggetti (occhiali, chiavi, ecc...) in casa o in ufficio:
Molto meglio ora Un po' meglio ora Più o meno uguale Un po' peggio ora Molto peggio ora
Ricordare eventi precisi che ha appena letto nel giornale o in una rivista:
Molto meglio ora Un po' meglio ora Più o meno uguale Un po' peggio ora Molto peggio ora
Ricordare le cose da comprare quando entra in un negozio o in farmacia:
Molto meglio ora Un po' meglio ora Più o meno uguale Un po' peggio ora Molto peggio ora
Ricordare dove ha posto gli oggetti (occhiali, chiavi, ecc...) in casa o in ufficio:
Molto meglio ora Un po' meglio ora Più o meno uguale Un po' peggio ora Molto peggio ora
Complessivamente la sua memoria di adesso rispetto a quella del passato è...
Molto meglio ora Un po' meglio ora Più o meno uguale Un po' peggio ora Molto peggio ora
QUESTIONARIO S.T.A.I.
Sono qui di seguito riportate alcune frasi che le persone spesso usano per descriversi. Legga ciascuna frase e poi contrassegni con una crocetta il numero che indica come lei abitualmente si sente. Non ci sono risposte giuste o sbagliate. Non impieghi troppo tempo per rispondere alle domande e dia la risposta che le sembra descrivere meglio COME LEI SI SENTE ABITUALMENTE.
Mi sento bene
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi sento teso e irrequieto
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Sono soddisfatto di me stesso
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Vorrei poter essere felice come sembrano gli altri
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi sento un fallito
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi sento riposato
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Io sono calmo, tranquillo e padrone di me
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Sento che le difficoltà si accumulano tanto da non poterle superare
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi preoccupo troppo di cose che in realtà non hanno importanza
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Sono felice
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi vengono pensieri negativi
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Manco di fiducia in me stesso
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi sento sicuro
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Prendo decisioni facilmente
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi sento inadeguato
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Sono contento
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Pensieri di scarsa importanza mi passano per la mente e mi infastidiscono
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Vivo le delusioni con tanta partecipazione da non poter togliermele dalla testa
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Sono una persona costante
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Mi sento riposato
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Divento teso e turbato quando penso alle mie attuali preoccupazioni
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Inventario sintomi depressivi (CBA 2.0)
Controlli se le seguenti affermazioni descrivono correttamente la sua ATTUALE condizione di vita. Legga attentamente ogni frase e scelga una delle seguenti risposte: SI o NO
Ho difficoltà ad addormentarmi senza pastiglie
Si No
Penso più lentamente del solito
Si No
Mi è più difficile concentrarmi sul lavoro o altre attività
Si No
Ho spesso voglia di piangere
Si No
Mi stanco molto facilmente
Si No
Ho un appetito normale
Si No
Il mio interesse per il sesso è diminuito
Si No
Mi sento di peso agli altri
Si No
La vita merita di essere vissuta
Si No
Mi lamento molto
Si No
Ho sempre la gola secca
Si No
Mi sento abbandonato dagli altri
Si No
Talvolta vorrei essere morto
Si No
L’interesse per le cose che mi piacevano è diminuito
Si No
Mi sento depresso per l’intero arco della giornata
Si No
Sono diventato più lento nel fare le cose
Si No
Penso che il futuro non mi riservi nulla di buono
Si No
Mi sembra che il tempo non passi mai
Si No
Talvolta mi capita di sentirmi giù dalla mattina alla sera
Si No
Mi pare che i cibi abbiano tutti lo stesso sapore
Si No
Mi pesa prendere qualunque decisione
Si No
Vorrei avere il coraggio di togliermi la vita
Si No
Non curo il mio aspetto come prima
Si No
La mattina sono sempre fiacco e senza forza
Si No
