Questionario su vaccini e post covid – Sindrome Post Covid19

Questionario su
vaccini e post covid

Gentile Partecipante,
Nel seguente questionario troverà una serie di domande che la aiuteranno a descrivere la sua storia clinico-epidemiologica Post-covid-19.

La sua adesione volontaria in questa raccolta dati fa parte di uno studio più ampio sulla condizione Post-Covid-19 promosso dal Dipartimento Organi di Senso Università Sapienza- Policlinico Umberto I di Roma e il CNR-IBBC.

Il progetto di ricerca di biomedicina traslazionale è finalizzato alla comprensione delle cause biologiche della sindrome clinica definita condizione Post-Covid-19.
Il team di biologi medici e chirurghi, sarà sempre a disposizione per chiarimenti e aggiornamenti dello studio.

Considerando l’importanza di questa valutazione, la preghiamo di rispondere a TUTTE le domande con attenzione e sincerità.

NON ESISTONO RISPOSTE GIUSTE O SBAGLIATE.

Le riposte sono assolutamente riservate e sono coperte dal segreto professionale.

Legga attentamente ogni domanda e indichi la risposta più appropriata GRAZIE per la collaborazione.

Nome: *

Cognome: *

Sesso: *

Regione di residenza: *

AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d’AostaVenetoEstero

Se ESTERO, specificare la nazione

Provincia di residenza: *

Città di residenza: *

Data di nascita: *

Età: *

Codice fiscale: *

La tua email: *

Quando hai contratto il Covid-19? *

(Indicare la data del primo tampone positivo tramite il calendario)

Dopo quanto tempo hai cominciato o sospettato di avere sintomi riconducibili alla Sindrome Post Covid-19? *

Una settimanaDue settimaneTre settimaneUn meseDue mesiAltro

Se ALTRO, specificare

Prima di contrarre il Covid-19 praticavi sport?
SiNo

Se SI, specificare a che livello - amatoriale o agonistico

Hai completato il ciclo vaccinale?
SiNo

Se SI, indicare data e tipo di vaccino scegliendo fra:

PRIMA DOSE

PfizerModernaAstrazenecaNon l'ho fatta in quanto non richiestoAltro

Se ALTRO, scrivi quale vaccino ti è stato somministrato alla prima dose:

SECONDA DOSE

PfizerModernaAstrazenecaNon l'ho fatta in quanto non richiestoAltro

Se ALTRO, scrivi quale vaccino ti è stato somministrato alla seconda dose:

TERZA DOSE

PfizerModernaAstrazenecaNon l'ho fatta in quanto non richiestoAltro

Se ALTRO, scrivi quale vaccino ti è stato somministrato alla terza dose:

Se NO, scrivi il motivo

La vaccinazione è stata eseguita a che distanza di tempo dalla pregressa infezione documentata di Sars-CoV-2?
1 mese2 mesi3 mesi4 mesi5 mesi6 mesi7 mesi8 mesi9 mesi10 mesiAltro

Se ALTRO, specificare

Hai notato reazioni (avverse) che hai associato alla vaccinazione?
SiNo

Se SI, scrivi quali

Hai notato variazioni del tuo stato di salute pre-vaccinazione?
SiNo

Se SI, scrivi quali

La sintomatologia post-covid-19 è:

MigliorataNon variataPeggiorata

Quali sintomi sono stati modificati?

VomitoNauseaStanchezza/asteniaFebbre/febbricolaRaffreddoreTosseAffaticamento/affannoDisturbi del sonnoSonnolenzaDolori al petto/toraceEmicrania/Mal di testaDiarreaMancanza di concentrazioneStato confusionaleSudorazione eccessivaInappetenzaFiato cortoDolori alle articolazioniMal di schienaDolori ai reniVertiginiDepressioneRush cutaneiAumento del pesoPerdita di pesoPerdita/alterazione del gustoPerdita/alterazione dell’olfattoPerdita di capelliPerdita di memoriaTachicardia/aritmiaBruciore agli occhiCongiuntiviteAcufeniSenso di calore sul corpoCrampiAlterazione ciclo mestrualeDolori muscolariProblemi intestinaliDispnea/prob. resp.Polmonite/bilaterale o interstizialeRiduzione della vistaVista offuscataMal di golaMal di orecchieHerpesAfteDolori osseiSvenimentiReflussoDifficoltà deglutizioneTrombosiSaturazione bassaAsmaEmotissiPressione bassaPressione altaTremori muscolariAllucinazioniDifficoltà nel parlareRiduzione uditoLividiSangue nelle urinePerdita sangue dal nasoAnsiaParestesieIpertensioneIposalivazioneTrombosi intestinaliProblemi psicologiciVasculiteCongestione nasaleBrividiSbalzi umoraliEmorroidiAltri sintomi

Se ALTRI, scrivi quali

I sintomi sono stati
Tutti miglioratiAlcuni miglioratiNessun cambiamentoAlcuni peggioratiTutti peggiorati

Se ALCUNI MIGLIORATI, scrivi quali

Se ALCUNI PEGGIORATI, scrivi quali

Sono comparsi sintomi nuovi?
SiNo

Se SI, scrivi quali

Quando sono comparsi i cambiamenti dei sintomi rispetto alla vaccinazione?

Quando e perché hai deciso di sottoporti al vaccino?

La scelta del vaccino è stata fatta secondo un criterio?
SiNo

Se SI, scrivi quale

Hai effettuato dei controlli prima di sottoporti al vaccino?
SiNo

Se SI, scrivi quali

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